様式第2

 

食品衛生責任者養成講習会受講申込書

 

 

一般社団法人広島県食品衛生協会

          東広島支所長 様

 

 

         

        申込者氏名                 

              

平成  年  月  日開催の

 食品衛生責任者養成講習会を受講したいので,申込します。

ふりがな


氏    名

 

男・女

生年月日

昭和 平成    年    月   

 

受講者自宅住所

 〒

 

 

              ☎

営業施設の名称

 

営業者名

 

営業施設の住所

通知先

(いずれかに○印)

自宅 ・ 営業施設

 

その他 

 

 

協会員

5,500

その他

6,000

 

 

申込み先:東広島食品衛生協会

                 〒739-0014 東広島市西条昭和町13-10

                 ☎・FAX 0824233928  

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