様式第2号
食品衛生責任者養成講習会受講申込書
一般社団法人広島県食品衛生協会
東広島支所長 様
申込者氏名
平成 年 月 日開催の
食品衛生責任者養成講習会を受講したいので,申込します。
ふりがな 氏 名 |
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男・女 |
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生年月日 |
昭和 ・ 平成 年 月 日 |
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受講者自宅住所 |
〒 ☎ |
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営業施設の名称 |
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営業者名 |
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営業施設の住所 |
〒 |
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通知先 (いずれかに○印) |
自宅 ・ 営業施設 その他 〒 |
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協会員 5,500円 |
その他 6,000円 |
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申込み先:東広島食品衛生協会
〒739-0014 東広島市西条昭和町13-10
☎・FAX 082−423−3928