様式第1号
年 月 日
実施機関の長 様
食品衛生責任者実務講習会
受講申込書
令和 年 月 日に開催される食品衛生責任者実務講習会を受講したいので,
申し込みます。
受講する食品衛生責任者 |
住 所 |
〒 |
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(ふりがな) |
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氏 名 |
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生年月日 |
昭和 ・ 平成 年 月 日 |
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電話番号 |
(□個人□自宅□営業所□その他( ) |
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食品衛生責任者に該当する資格等 |
1 食品衛生管理者の資格要件( ) 2 栄養士 3 調理師 4 製菓衛生師 5 食鳥処理衛生管理者 6 船舶料理士 7 養成講習会受講( 年 月 日・場所 ) 8 その他( ) |
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実務講習会受講歴 |
最新の受講( 年 月 日・場所 )・未受講 |
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従事している営業施設 |
営業の種類 |
□飲食店営業 □乳類販売業 □食肉販売業 □魚介類販売業 □菓子製造業 □その他( ) |
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名称,屋号又は商号 |
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営業施設所在地 |
〒 − (п@ − − ) |
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営業者名 |
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協会員 2,500円 |
その他 3,000円 |
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*食品衛生責任者を受講済の方が対象です*
申込先:東広島食品衛生協会
〒739-0014 東広島市西条昭和町13-10
☎・fax 082-423-3928