様式第1号

  年  月  日

 

実施機関の長 様

  

食品衛生責任者実務講習会

受講申込書

 

 平成   年  月  日に開催される食品衛生責任者実務講習会を受講したいので,

申し込みます。

受講する食品衛生責任者

住  所

 

 

(ふりがな)

 

氏  名

 

生年月日

昭和 平成    年     月    日

電話番号

 

(□個人□自宅□営業所□その他(         )

食品衛生責任者に該当する資格等

1 食品衛生管理者の資格要件(            )

2 栄養士 3 調理師 4 製菓衛生師 5 食鳥処理衛生管理者

6 船舶料理士

7 養成講習会受講(  年  月  日・場所     )

8 その他(                     )

実務講習会受講歴

最新の受講(  年  月  日・場所      )・未受講

従事している営業施設

営業の種類

□飲食店営業 □乳類販売業 □食肉販売業 □魚介類販売業

□菓子製造業 □その他(                 )

名称,屋号又は商号

 

 

営業施設所在地

〒  −        (п@   −   −      )

 

営業者名

 

 

協会員

2,500円

その他

3,000円

*食品衛生責任者を受講済の方が対象です*

 

申込先:東広島食品衛生協会

739-0014 東広島市西条昭和町13-10

☎・fax 082-423-3928

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